様 式 第 1 号 ( 第 ６ 条 関 係 )
平 成 年 月 日 ( 申 請 先 ) 佐 久 市 長 様
申 請 者 住 所 佐 久 市 番 地 氏 名 ㊞
電 話 佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 交 付 申 請 書 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 工 事 の 補 助 金 の 交 付 を 受 け た い の で 、 佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 ６ 条 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と お り 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。 な お 、 こ の 申 請 書 及 び 添 付 書 類 に 記 載 の 事 項 は 事 実 に 相 違 あ り ま せ ん 。
記 住 宅 の 所 在 地 佐 久 市 番
住 宅 の 種 類 １ ． 専 用 住 宅 ２ ． 併 用 住 宅 住 宅 の 概 要
断 熱 工 事 の 概 要
（ 複 層 ガ ラ ス ・ 二 重 サ ッ シ ） に よ る 開 口 部 の 断 熱 化 （ ） 箇 所 、 建 物 の （ 床 ・ 壁 ・ 天 井 ・ （ ） ） の 断 熱 材 （ ） の 施 工 （ ） ㎡
他 の 補 助 等 の 活 用 の 有 無
１ ． 無 し
２ ． 有 り （ ） 予 定 工 事 費
（ 消 費 税 等 相 当 額 含 む ）
総 工 事 費 ･ ･ ･ ① 円
① の 内 補 助 対 象 経 費 ･ ･ ･ ② 円
（ 注 １ ） 住 所 佐 久 市 電 話
設 計 者 名 称
住 所 電 話 備 考
（ 注 １ ） 耐 震 同 時 施 工 の 場 合 で 工 事 の 発 注 先 事 業 者 が 市 内 施 工 者 で な い 場 合 は 、 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 工 事 を 行 う 予 定 の 市 内 施 工 者 を 記 入 す る 。
様 式 第 ３ 号 ( 第 ８ 条 関 係 )
申 請 者 住 所 佐 久 市 番 地 氏 名 ㊞ 電 話
佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 変 更 承 認 申 請 書
平 成 年 月 日 付 け 佐 久 市 指 令 佐 建 住 第 号 に よ り 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け た 工 事 に つ い て 、 当 該 工 事 の 内 容 を 変 更 し た い の で 、 佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 ８ 条 の 規 定 に よ り 、 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま す 。
記
１ 前 回 交 付 決 定 額 円 ２ 変 更 交 付 申 請 額 円 ３ 変 更 内 容
４ 変 更 理 由
佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 中 止 届
平 成 年 月 日 付 け 佐 久 市 指 令 佐 建 住 第 号 に よ り 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け た 工 事 に つ い て 、 当 該 交 付 決 定 の 内 容 を 中 止 し た い の で 、 佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 １ ０ 条 の 規 定 に よ り 届 け 出 ま す 。
記
１ 中 止 の 理 由
様 式 第 ６ 号 ( 第 １ １ 条 関 係 )
申 請 者 住 所 佐 久 市 番 地 氏 名 ㊞ 電 話
佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 実 績 報 告 書
平 成 年 月 日 付 け 佐 久 市 指 令 佐 建 住 第 号 に よ り 補 助 金 交 付 決 定 の 通 知 を 受 け た 工 事 が 完 了 し た の で 、 佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 １ １ 条 の 規 定 に よ り 、 関 係 書 類 を 添 え て 報 告 し ま す 。
記
住 宅 の 所 在 地 佐 久 市 番
住 宅 の 種 類 １ 、 専 用 住 宅 ２ 、 併 用 住 宅 住 宅 の 概 要
断 熱 工 事 の 概 要
（ 複 層 ガ ラ ス ・ 二 重 サ ッ シ ） に よ る 開 口 部 の 断 熱 化 （ ） 箇 所 、 建 物 の （ 床 ・ 壁 ・ 天 井 ・ （ ） ） の 断 熱 材 （ ） の 施 工 （ ） ㎡ 工 事 金 額
（ 消 費 税 相 当 額 含 む ）
総 工 事 費 ･ ･ ･ ① 円
① の 内 補 助 対 象 経 費 ･ ･ ･ ② 円
② の 内 補 助 申 請 額 円
① の 内 他 の 事 業 に よ り 補 助 を 受 け る 対 象 経 費 ･ ･ ･ ③
円
設 計 者
名 称 住 所
電 話 備 考
（ 注 １ ） 耐 震 同 時 施 工 の 場 合 で 発 注 先 が 市 内 施 工 者 で な い 場 合 は 、 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 工 事 を 行 っ た 市 内 施 工 者 を 記 入 す る 。 な お 、 耐 震 同 時 施 工 で な い 場 合 は 記 入 不 要 。
様 式 第 ８ 号 ( 第 １ ３ 条 関 係 )
平 成 年 月 日 （ 申 請 先 ） 佐 久 市 長 様
氏 名 ㊞ 電 話
佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 支 払 請 求 書
平 成 年 月 日 付 け 佐 久 市 達 佐 建 住 第 号 に よ り 補 助 金 交 付 確 定 の 通 知 を 受 け た 補 助 金 に つ い て 、 佐 久 市 住 宅 断 熱 性 能 向 上 リ フ ォ ー ム 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 第 １ ３ 条 の 規 定 に よ り 、 下 記 の と お り 請 求 し ま す 。
記
１ 支 払 請 求 額 円 ２ 振 込 先
振 込 先
金 融 機 関 名 及 び 支 店 名
預 金 の 種 類 普 通 ・ 当 座
口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 人
